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分享 ▎Human Failure: 无心为恶,虽恶不罚

药物临床试验网  · 公众号  · 药品  · 2025-02-11 17:24
    

主要观点总结

文章主要讨论了人为失效的定义、原因、分类以及实例。文章指出人为失效是由人为因素的错误导致流程失效,包括基于技能的错误、基于规则(流程/计划)的错误等。文章还阐述了研究人为失效的重要性,以及通过人为失效管理减少或规避错误的基础逻辑。最后,通过计算错误和太乙真人投错灵珠的案例来具体说明人为因素的不同分类。

关键观点总结

关键观点1: 人为失效的定义和原因

人为失效是由人为因素的错误导致流程失效,包括各种基于技能、规则和知识的错误。

关键观点2: 人为失效管理的底层逻辑

研究人为失效的重要性,以及通过管理人为失效减少或规避错误的基础逻辑,包括预测、管理、预防错误,个人表现受组织影响,激励超常发挥,以及通过经验规避错误。

关键观点3: 人为因素的分类

人为因素可以根据不同的标准进行分类,包括动作错误、检查错误、信息提取错误、信息沟通错误等。

关键观点4: 人为失误的案例

通过计算错误和太乙真人投错灵珠的案例来具体说明人为因素的不同分类,包括人员可靠性、选择错误、故意违背规则、监督不足和信息沟通问题等。


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