3个案例带来的警示：护理工作中临阵换将，是大忌！

主要观点总结

本文主要讨论了护理工作中临阵换将引发的不良事件，通过三个案例阐述了临阵换将带来的安全隐患和对患者的影响。同时，提出了如何避免因临阵换将而造成的护理中断事件的措施，包括干预护理中断事件频发时间段、强化相关护理安全教育、严格履行护理核心制度和制定护理中断事件管理方案等。

关键观点总结

关键观点1: 临阵换将易引发不良事件

正在进行的操作或事务中途换人，极易引发不良事件。案例中的护理操作、院前急救和术后病人交接都出现了临阵换将的情况，结果都发生了不良事件。

关键观点2: 护理中断事件的安全隐患

护理中断事件不仅降低了护士的工作效率和护理质量，而且增加了护理风险，可能影响到患者满意度和患者安全。因此，必须引起护理人员的高度关注。

关键观点3: 如何避免护理中断事件

提出了针对避免临阵换将造成的护理中断事件的措施，包括使用标准化沟通模式、标准化工作流程审查表、强化护理安全教育、严格履行护理核心制度和制定护理中断事件管理方案等。