护士给低血糖患者喂糖水致心跳呼吸停止，又一例不良事件！

主要观点总结

本文介绍了运用根本原因分析法（RCA）分析新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止的案例。文章首先介绍了RCA的概念和目的，然后描述了事件经过和RCA方法的具体步骤，包括成立分析小组、判定事件严重程度、资料收集、近端原因分析和根本原因分析等。最后提出了改善行动计划，包括重新制订新生儿低血糖处理流程、规范新生儿喂养方法、增加抢救设施和改进流程等。文章还强调了RCA在护理质量管理中的重要性和应用价值。

关键观点总结

关键观点1: 新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止事件概述

事件描述及后果：新生儿低血糖是临床常见症状，可能导致新生儿心跳呼吸停止等不良事件。本次事件发生在一家医院的产科VIP病区，当事护士在给新生儿喂葡萄糖水过程中引发新生儿心跳呼吸停止。

关键观点2: RCA方法的应用

成立RCA小组：由一线工作人员和管理者组成，包括围产儿科医生、责任组长、护士长、护理部副主任等。判定事件严重程度：该事件伤害程度为中度伤害，发生频率为一年数次。资料收集：包括访谈、实地查看、查阅记录等。近端原因和根本原因的分析：运用鱼骨图和五问法等方法进行分析，找出系统内部造成错误的根本原因。

关键观点3: 改善行动计划

重新制订新生儿低血糖处理流程：选择合理的葡萄糖水浓度和喂养方式。规范新生儿喂养方法：避免使用针筒喂养，用小勺代替。增加抢救设施和改进流程：在VIP病房治疗室内新增氧气瓶和负压吸引器，制订窒息处置流程和护理人员培训计划等。

关键观点4: RCA在护理质量管理中的重要性

通过RCA分析，有助于管理者及时发现系统和流程上的漏洞，及时改进以减少危险因素。执行无责任及时报告护理不良事件制度能够最大程度地降低对患者的损害，提高护理质量和患者满意度。